PROBLEMAS EN EL AULA DE PRIMERO: PROBLEMAS DE CONDUCTA Y DE APRENDIZAJE

Dentro de las tareas del desarrollo del niño en edad escolar están las de adecuar su conducta y su ritmo de aprendizaje a las exigencias del sistema escolar, logrando así interactuar socialmente en forma adecuada con adultos de fuera del sistema familiar y con su grupo de pares. El cumplimiento de estas tareas es básico para el desarrollo de una buena autoestima y actúa como elemento protector de la salud mental del niño.
En general, el desarrollo infantil normal es bastante armónico, existiendo un paralelismo en las diversas áreas del desarrollo, que permite que el niño se adapte fácilmente a las exigencias de su medio ambiente y que su conducta sea en general, relativamente predecible.
Pero, existe un grupo relativamente importante de la población infantil en que este desarrollo armónico no se da, lo que determina estilos cognitivos y conductuales diferentes. Este grupo está constituido por los niños portadores de los denominados Trastornos del Desarrollo.
Definimos Trastornos del Desarrollo como aquellas desviaciones en el patrón de desarrollo infantil que exceden el rango normal de variación porque ocurren ya sea en un tiempo, una secuencia o un grado no esperado para la edad del niño o etapa del desarrollo. Suponen, por definición, una inteligencia normal, ausencia de déficits sensoriales significativos y ausencia de lesión cerebral.
La incidencia de estos trastornos es muy variable y depende de las categorías diagnósticas en uso. Se ha informado que afectarían a alrededor del 15 % de la población infantil en edad escolar. Su intensidad también es muy variable, existiendo un continuo de dificultad, que a veces sólo se manifiesta ante exigencias ambientales demasiado altas para el niño.
Por otra parte, como existe una clara mayor incidencia familiar y predominan 2-4 veces en sexo masculino (lo que hacen suponer una fuerte base genética), es a veces difícil diferenciarlos de estilos cognitivos y conductuales distintos, propios de algunas familias, que sólo representan variación estadística en una población determinada,
De acuerdo al tipo de funciones neurológicas que experimenten un desarrollo relativo más lento, serán las manifestaciones clínicas que mostrará el niño. Así, por ejemplo, una combinación de dificultades en atención selectiva, control de impulsos, control emocional y control del grado de actividad motora, se manifestará como una dificultad importante del niño para adecuar su conducta a las exigencias de su medio ambiente. Esto sucede con los niños portadores de Síndrome de Déficit Atención - Hiperactividad.
Cuando la variación de funciones que experimenta el niño, se da en una combinación de dificultades viso-espaciales, organización de las secuencias temporales, memoria, control de la motilidad voluntaria y funciones cerebrales superiores, la manifestación será un Trastorno de Aprendizaje Escolar.
Pero, además puede desviarse el patrón de maduración del sueño y control de esfínteres (Enuresis nocturna primaria), el desarrollo del habla y lenguaje o el control motor (Dispraxia del desarrollo).
Existe una variada gama de posibilidades de combinación de estas definiciones neurológicas del desarrollo, que acompañarán al niño por períodos largos de tiempo, y que se expresarán clínicamente como variaciones en la conducta infantil y/o el ritmo de aprendizaje escolar. Muchas de ellas llevan a que el niño afectado sienta crónicamente, que no cumple las expectativas de su medio, con el consiguiente impacto emocional negativo.
A continuación se enfocará la vertiente conductual de los niños con trastornos del desarrollo expresada en el así denominado "niño hiperquinético".
Actualmente, después de haber pasado por una serie de denominaciones que se iniciaron con el de "Daño Cerebral Mínimo" y continuaron con la de "Disfunción Cerebral Mínima", se usa el diagnóstico de "Síndrome de Déficit Atencional - Hiperactividad" (SDA-H), que de acuerdo con la DSM IV diferencia 2 subgrupos:
Subgrupo SDA-H con conducta disruptiva, en que predominan síntomas de trastorno oposicionista-desafiante, trastornos de conducta, labilidad emocional y resistencia al condicionamiento.
Subgrupo SDA-H con trastorno específico de aprendizaje, en el que predominan los déficits perceptual y cognitivo, déficit atencional, y se expresa por bajo rendimiento en destrezas académicas específicas.
Las manifestaciones cardinales del SDA-H son:
hiperactividad
impulsividad
inatención o labilidad atencional
Estas manifestaciones están asociadas a un grado variable de labilidad emocional y alta resistencia al condicionamiento (es decir, la capacidad modificar la conducta en base a refuerzos externos: premios o castigos). Dependiendo de su intensidad, se pueden manifestar precozmente en la vida del niño, siendo notorios en muchos caso, ya en el primer año de vida.
Hiperactividad
Consiste en una actividad motora excesiva y desorganizada; el niño tiene dificultad para quedarse quieto en los momentos en que debe hacerlo. El niño va a ser descrito como permanentemente en movimiento, "como dirigido por un motor". A distintas edades se expresa de manera distinta.
Hiperactividad en el 1er año de vida:
Trastorno del sueño
Cólicos importantes
Irritabilidad
Dificultad en la alimentación
Vómitos voluntarios
Poca adaptación a los cambios de rutina
Hiperactividad en el 2º año de vida:
"Nunca camina, siempre corre"
Muy inquieto, salta constantemente
Destructivo, con ausencia de temor al peligro
No persevera en ningún juego
Toma un objeto tras otro
Se intoxica con medicamentos y otras sustancias
Hiperactividad entre los 3-4 años de vida:
Siempre está pidiendo algo y parece no escuchar
No puede jugar solo y cambia de actividad constantemente
No puede jugar con otros niños
No responde a premios ni castigos
Es rechazado por extraños al hogar
En Jardín Infantil no acata normas ni sigue instrucciones
Hiperactividad entre los 6 y 9 años:
Problemas de conducta escolar
Dificultades de aprendizaje escolar
Estilo conductual y cognitivo impulsivo
Alta distractibilidad
Baja tolerancia a las frustraciones
La conducta hiperactiva tiende a atenuarse desde los 12 años hacia arriba. En el adolescente se manifiesta fundamentalmente como una necesidad de someterse a una mayor cantidad de estímulos ambientales y experiencias nuevas, con dificultad para funcionar en tareas sedentarias y posponer la satisfacción inmediata de necesidades.
Impulsividad
Se manifiesta claramente en el estilo conductual del menor, en que a menudo actúa sin pensar y le cuesta anticipar las consecuencias de su conducta. Entra en conflictos con su grupo porque frecuentemente no respeta turnos en juegos o en situaciones de grupo. En su trabajo escolar, tiene excesivos cambios de una actividad a otra, con dificultad para organizar su trabajo y necesidad de mayor supervisión de adultos.
Labilidad atencional
Se expresa como dificultad en cualquier labor que requiera de atención sostenida. Esto significa dificultad para concentrarse y perseverar en tareas escolares y también en situaciones de juego. Estos niños a menudo parecen no escuchar.
Todas las manifestaciones previamente descritas tienden a atenuarse a medida que el niño se acerca a la pubertad. Pero, como por otra parte, las exigencias del ambiente aumentan, estas características se transforman en crónicamente desadaptativas e interfieren en la conducta del niño por períodos largos de tiempo.
Las familias y el medio escolar de estos niños hiperactivo, impulsivo, con juicio pobre, poco tolerante a las frustraciones, a veces destructivo, reaccionan con rabia, rechazo, aislamiento o vergüenza. Esta reacción determina a su vez, en el niño sentimientos de rabia, frustración, aislamiento y, finalmente, pobre autoimagen y conductas agresivas, que a su vez aumentan el rechazo a que es sometido el menor.
La vertiente no disruptiva conductualmente del SDA-H es la asociada a Trastornos específicos de Aprendizaje escolar. El concepto de Trastorno Específico de Aprendizaje se refiere a niños de inteligencia normal, que no teniendo trastornos emocionales significativos ni limitaciones motoras o sensoriales, tienen dificultad para aprender algunas tareas específicas, tales como la lectura o el cálculo matemático, presentadas a través de métodos de enseñanza convencionales.
La dificultad de aprendizaje de la lectura: la dislexia, es el trastorno de aprendizaje más frecuente. Pero un niño disléxico frecuentemente tiene dificultades de aprendizaje en otras áreas, tales como la escritura o las matemáticas, o como sucede frecuentemente, problemas en el uso del lenguaje oral.
El criterio diagnóstico para dislexia más comúnmente aceptado es el de destrezas lectoras descendidas en 2 o más años que lo esperado para el curso y edad del niño. Sin embargo, este criterio tiende a subestimar la severidad del trastorno en niños de poca edad y cursos inferiores. Además de tornar en cuenta el nivel de rendimiento en lectura, el diagnóstico de dislexia debe basarse en el estilo de lectura que tiene el niño, evaluando el tipo de errores que comete y las estrategias compensatorias a que recurre.
La incidencia actual de dislexia es difícil de determinar y depende de las categorías diagnosticas en uso. Las cifras estimadas van entre 5 % a 15-20 % de la población infantil.
Existe, en general, una clara asociación entre dificultades de aprendizaje de la lectura y déficit atencional. Sin embargo, existen niños con trastornos específicos de aprendizaje que se dan en forma relativamente pura. Este grupo se caracterizará por:
Problemas de atención sólo en el trabajo académico
Comportamiento adecuado para la edad
Habilidades para la lectura y matemáticas por debajo de lo esperado para su edad y capacidad intelectual.
También existe otro grupo poco numeroso de niños que tienen un SDA-H prácticamente no asociado a trastornos específicos de aprendizaje. Este grupo se caracteriza por:
Bajo rendimiento global o rendimiento altamente irregular
Inmadurez emocional e impulsividad
Habilidades adecuadas para la lectura y las matemáticas
El impacto negativo en el aprendizaje producido por una falla de atención, lo entendemos a través del esquema siguiente:
El factor motivacional es clave para que el niño aprenda y tenga expectativas de logro. La mayoría de los niños con dificultades de aprendizaje serán rotulados como "desmotivados". Esto lo podemos entender en el siguiente esquema:
Las consecuencias que tiene para un niño el presentar una dificultad de aprendizaje no
diagnosticada ni rehabilitada oportunamente se detallan en el esquema siguiente:
Ampliando un poco más la visión del problema, ante un niño con dificultades de conducta y/o aprendizaje escolar deben considerarse los siguientes aspectos:
Déficits sensoriales (auditivos y visuales)
Trastornos cognitivos: retardo mental, déficit atencional, trastornos específicos de aprendizaje
Enfermedades crónicas (que lleven a ausentismo escolar)
Factores pedagógicos: pedagogía inadecuada, enseñanza en otro idioma, inicio precoz de la escolaridad
Factores emocionales: disfunción familiar, trastornos por ansiedad, depresión primaria
Factores ambientales: medio cultural deprivado, bajas expectativas de logro
Evaluación diagnostica del niño con dificultades escolares
Anamnesis
Debe explorarse detalladamente: las dificultades escolares actuales, la historia escolar del menor, el estilo conductual del niño y su relación con pares, adultos del sistema escolar y con su familia. En este aspecto, es muy útil contar con un informe escolar. Deben ser explorados también los cambios en el apetito, las características del sueño y síntomas somáticos que apunten a ansiedad. La historia perinatal detallada y el desarrollo psicomotor temprano son importantes, al igual que la patología previa del menor. En la historia familiar interesa, no sólo los antecedentes de problemas conductuales o escolares de los padres, sino que el funcionamiento del sistema familiar.
En resumen, la historia debe cumplir 4 objetivos primarios:
Describir el tipo y severidad de la disfunción del niño, con su evolución temporal
Identificar y aislar las condiciones médicas crónicas que influyan en la conducta y/o aprendizaje
Identificar patrones familiares de disfunción
Identificar comorbilidad en el niño (trastornos por ansiedad, depresión, disfunción familiar)
Examen Físico y Neurológico
En general, proporciona menor información que la historia. Permite formarse una impresión general del desarrollo intelectual y del lenguaje del niño, así como del estilo conductual. Además, está orientado a descartar perímetro craneano anormalmente bajo, estigmas genéticos (hallazgos dismórficos menores múltiples), lesiones en la piel y visceromegalia.
El examinador experto podrá valorar fácilmente los signos de disfunción neurológica menor ("signos blandos"), que incluyen alteraciones de la coordinación motora, sincinesias, impersistencia e impulsividad motoras, disdiadococinesia, alteraciones menores del equilibrio, lateralidad cruzada y dificultades en reconocimiento derecha-izquierda. Estos signos son habituales de encontrar en niños con trastornos del desarrollo.
En la evaluación diagnóstica del niño con dificultades escolares el médico tiene un rol complementario con el que desempeñan otros profesionales (psicólogos, psicopedagogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales), Así, por ejemplo, el psicólogo usará test estandarizados para evaluar funciones cognitivas, habilidades perceptuales, conducta adaptativa y dificultades emocionales. El psicopedagogo aplicará también tests estandarizados para evaluar dificultades específicas de aprendizaje.
Manejo Terapéutico del niño con dificultades escolares
El rol del médico también es complementario con otras intervenciones profesionales. Los objetivos terapéuticos siempre se plantean en base a un diagnóstico descriptivo, que considere áreas de competencia normal del niño, e incluya la educación a la familia y comunidad escolar y la modificación de la interacción patológica niño-familia, niño-colegio y colegio-familia
Los psicofármacos son importantes para modificar los aspectos conductuales, cognitivos y emocionales del niño, y permitir una mejor adaptación ambiental, pero no mejoran las dificultades específicas de aprendizaje, que requieren siempre de una rehabilitación psicopedagógica. Existe una experiencia de 4 décadas en el uso de psicoestimulantes como tratamiento sintomático para mejorar la capacidad de atención en estos niños y poder así: disminuir la impulsividad, controlar la inquietud motora y facilitar el aprendizaje. Los psicoestimulantes, al menos a corto plazo, tienen algunos efectos positivos en niños con SDA-H, en los aspectos de: conducta, regulación de la atención, desempeño social y perceptual y desempeño cognitivo. Han existido dificultades metodológicas para evaluar el efecto terapéutico de estas drogas, a largo plazo, pero no existe duda actualmente que el pronóstico de adolescentes con SDA-H mejora al asociar psicoestimulantes con otras intervenciones terapéuticas que intentan modificar el ambiente del paciente y ayudar a su estructuración general, ayudándole a organizar su conducta. La tendencia actual es a mantener la terapia con psicoestimulantes por períodos muy largos de tiempo, escogiendo la modalidad de tratamiento (continua vs. sólo en período escolar) de acuerdo a las necesidades del niño, con períodos de vacaciones del tratamiento para evaluar la necesidad de mantenerlo. Este tratamiento deberá continuarse mientras persistan las condiciones por las cuales se inició el problema y exista efecto terapéutico.
Se debe mencionar que este problema del SDA-H está notablemente sobreevaluado en algunos lugares, notablemente en ciertos colegios, en donde los niños y los padres se ven presionados por el sistema pedagógico a consultar al médico por esta presunta causa y, muchas veces, a buscar tratamiento medicamentoso. En nuestro medio, éste es un problema de creciente frecuencia y una clara preocupación entre la comunidad de padres, pedagogos y profesionales de la salud.
MTRO. JOSÉ C. LÓPEZ REYES.